FAÇA A SUA MARCAÇÃO - Segunda a sexta-feira das 8h30 às 20h  | Sábados das 9h às 13h

243 328 890  |  geral@gfscoracao.pt

Main Menu

Área Cientifica

Estenose mitral severa

Importância do Ecocardiograma no diagnóstico, estratificação da gravidade e na escolha do tratamento.

Paciente do sexo feminino de 68 anos, com queixas de palpitações, dispneia e cansaço de agravamento progressivo, sem precordialgia.

Sem fatores de risco cardiovasculares significativos.

Antecedentes pessoais de anemia, hipotiroidismo, litíase de via biliar com obstrução, sem  colecistite.

Observação clinica revelou edemas e varizes nos membros inferiores. Icterícia. Auscultação cardíaca arrítmica com sopro sisto-diastólico. Auscultação pulmonar com fervores raros nas bases. TA: 120/70 mmHg e FC de 90 bpm.

Classe funcional do NYHA III para insuficiência cardíaca.

Exames anteriores:

  • ECG: Fibrilhação auricular. Desvio direito do eixo elétrico cardíaco.
  • HOLTER: FA em todo o registo, sem pausas significativas. Rara extrassistolia ventricular polimorfa, isolada e em pares.
  • RX tórax: Sombra cardíaca aumentada. Hipotransparência das bases e reforço hilar.

Neste contexto clinico foi pedido Ecocardiograma, do qual apresentamos as seguintes imagens:

Caso clinico  Caso clinico 1  Caso clinico 2

Caso clinico 3

  Caso clinico 4  Caso clinico 5

Caso clinico 6

  Caso clinico 7  Caso clinico 8

Discussão dos achados Ecocardiográficos:

A principal alteração ecocardiográfica presente nesta paciente é a presença de estenose mitral, já com repercussões secundárias bastante importantes, nomeadamente  AE gigante e regurgitação tricúspide mais  hipertensão pulmonar severa.

Podemos definir a estenose mitral como a obstrução do fluxo sanguíneo entre a aurícula esquerda e o ventrículo esquerdo. Segundo o Euro Heart Survey representa cerca de 10% das valvulopatias nativas.

Pode ser classificada, segundo a sua etiologia, como primária, quando existem alterações morfológicas da própria válvula (por exemplo na doença reumática, carcinoide e degenerativa), ou secundárias, quando a válvula está intacta morfologicamente (como nos casos de obstrução pela presença de mixoma ou trombo na aurícula esquerda). No entanto a grande maioria dos casos de estenose mitral tem como causa a cardiopatia reumática, embora a prevalência e incidência esteja a diminuir nos países desenvolvidos.

O papel da ecocardiografia na estenose mitral, permite confirmar o diagnóstico, a possível etiologia de acordo com a sua morfologia, classificar o  grau de gravidade e pesquisar valvulopatias concomitantes e repercussões hemodinâmicas.

A avaliação morfológica é de vital importância pois permite-nos identificar a etiologia provável da estenose mitral, bem como dá bastante importantes indicações do tratamento a seguir, como veremos mais à frente.

Como foi referido anteriormente a etiologia mais frequente é a cardiopatia reumática, na qual a válvula apresenta características morfológicas bastante específicas, tais como:

  • Espessamento e/ou calcificação dos folhetos, mais evidente na extremidade;
  • Fusão de comissuras;
  • Fusão e encurtamento das cordas
  • Redução da amplitude de abertura dos folhetos – abertura em “cúpula”; aspeto de “stick de hóquei” do folheto anterior.

Outras etiologias de estenose mitral primária incluem a doença degenerativa, doença carcinoide e outras patologias sistémicas raras. Nos pacientes idosos e devido à maior incidência de doença degenerativa, o diagnóstico diferencial entre a doença degenerativa e a cardiopatia reumática deve ser feito através da avaliação da morfologia dos folhetos (com extremidades finas na doença degenerativa) e a ausência de fusão das comissuras, típica da cardiopatia reumática.

Voltando ao caso clinico vemos uma válvula mitral severamente calcificada, com maior incidência na extremidade dos folhetos e com abertura em cúpula, sugerindo ter como etiologia doença reumática. Por doppler – cor podemos ver a imagem típica tipo “chama”, característica da estenose mitral. Por doppler – cor observamos também que não existe regurgitação mitral significativa, sendo que a doença valvular predominante é a estenose.

Depois do estudo morfológico, devemos avaliar o grau de compromisso funcional da válvula, classificando a sua gravidade em 3 categorias: estenose mitral ligeira, moderada ou severa. Para tal podemos usar várias técnicas derivadas da ecocardiografia:

  • Avaliação da área valvular anatómica por planimetria
  • Avaliação da área valvular funcional pelo tempo de semipressão
  • Avaliação dos gradientes transvalvulares máximo e médio
  • Avaliação da área valvular funcional pela equação de continuidade
  • Avaliação da área valvular funcional pelo método PISA

Devido à sua facilidade de utilização os 3 primeiros métodos são os mais usados na prática clinica, sendo os 2 restantes métodos menos utilizados, devido à sua maior suscetibilidade a erros, devendo ser usados quando os restantes métodos deixam dúvidas ou resultados discordantes.

A estenose mitral é classificada como sevara quando existe uma área valvular inferior a 1 cm2 e gradiente médio acima de 10mmHg; moderada se a área valvular está entre 1.5 e 1 cm2 e o gradiente médio entre 5 e 10mmHg; ligeira se área valvular for maior que 1.5 cm2 e o gradiente médio menor que 5mmHg.

No nosso caso foi estimado um gradiente médio de 19.5 mmHg, valor bastante acima do cut-off para estenose severa (10 mmHg). A doença reumática, apesar de afetar mais frequentemente e com maior gravidade a válvula mitral, pode afetar também as outras válvulas. No nosso caso vemos um ligeiro espessamento da válvula aórtica, mas sem condicionar estenose ou regurgitação significativas. A válvula tricúspide apresenta também ligeiro espessamento dos folhetos, mas com abertura valvular conservada. Está presente uma regurgitação tricúspide severa, permitindo estimar uma pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) de 82 mmHg, que se traduz numa hipertensão pulmonar severa. O aumento da PSAP é uma das repercussões hemodinâmicas mais importantes da estenose mitral, afetando negativamente a sobrevida dos pacientes. Outro das repercussões da estenose mitral é a dilatação da aurícula esquerda, que no nosso caso está muito dilatada (volume de 263 mL/m2 sendo o valor considerado normal até 34 mL/m2). Esta alteração é importante pois quanto mais dilata está a aurícula maior é a probabilidade da formação de trombos, e o risco acrescido de episódios embólicos.

A Ecocardiografia também é importante na altura da decisão da intervenção a realizar no caso de uma estenose mitral severa e/ou com repercussões hemodinâmicas importantes. No caso da estenose mitral pode-se optar por valvuloplastia mitral por balão ou colocação de prótese valvular mitral. A decisão entre as duas intervenções deve ter em conta a morfologia da válvula e outros dados ecocardiográficos, sendo o Score de Wilkins uma ferramenta importante na avaliação destes pacientes. Um Score de 8 ou menos é favorável a intervenção percutânea para valvuloplastia por balão, enquanto um Score superior a 11 contraindica a valvuloplastia.

É ainda recomendável realização de Ecocardiograma transesofágico para melhor avaliação morfológica da válvula e também para despistar presença de trombos na aurícula esquerda, especialmente no apêndice auricular esquerdo, cuja visualização na Ecocardiografia transtorácica é difícil.

CONCLUSÃO:

No caso apresentado trata-se claramente de uma estenose mitral de grau severo, provavelmente de etiologia reumática, com anos de evolução. Apresenta também importantes repercussões hemodinâmicas como a dilatação muito severa da aurícula esquerda, regurgitação tricúspide importante e hipertensão pulmonar de grau severo.

Para esta doente, que recorreu também à consulta de especialidade nas nossas instalações, foi dada terapêutica farmacológica para controlo do hipotiroidismo, anticoagulantes, diurético e antiarrítmico.

O tratamento desta doente deverá também passar por cirurgia para implantação de prótese valvular e colocação de anel em posição tricúspide, tendo-se iniciado o processo com encaminhamento da paciente para cateterismo cardíaco – entretanto realizado e revelando coronário angiograficamente normais -  e posterior avaliação da indicação cirúrgica.

BIBLIOGRAFIA:

BAUMGARTNER, Helmut [ et al ] – Echocardiographic assesment of valve stenosis : EAE / ASE recommendations for clinical practice . European Journal of Echocardiography [em linha] : 10 (2009) 1-25 .

LANG, Robert M. [ et al ] – Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults : An update from the American Society of Echocardiography and the European Assciation of Cardiovascular Imaging . European Heart Journal – Cardiovascular Imaging [em linha] : 16 (2015) 233-271 .

CARDIM, Nuno – Ecocardiografia Transtorácica . Lisboa - Porto : Lidel , 2009 . 279 p. ISBN 978-972-757-525-1

LANCELLOTTI, Patrizio ; COSYNS, Bernard – The Echo Handbook . USA : Oxford University Press , 2016 . 588 p. ISBN 978-0-19-871362-3

Rua Álvaro Cunhal, nº13

2º andar. (Exames)
5º Dto. (Consultas)

2005-141 Santarém

243 328 890

918 757 976
243 325 810

geral@gfscoracao.pt

Segunda a sexta-feira das 8h30 às 20h em horário contínuo | Sábados das 9h às 13h