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Importância do Ecocardiograma na doença coronária

O nosso caso:

Doente do sexo masculino, 48 anos de idade, com informação clinica de cansaço fácil e HVE em ECG e requisições de Ecocardiograma e Prova de Esforço.

Na anamnese pré-exame foi referido pelo doente a ocorrência de dor precordial violenta, acompanhada de sudorese e com duração aproximada de 30 minutos, ocorrida cerca de 2 meses anteriormente ao exame. Depois desse episódio o doente refere queixas de angor e dispneia com esforço, que o levou ao pedido de consulta com médico assistente. Como factores de risco foram referidos a hipertensão arterial, dislipidémia e tabagismo. Sem antecedentes pessoais ou familiares significativos.

O Ecocardiograma revelou alterações segmentares da cinética ventricular esquerda, nas paredes inferior e posterior, sem compromisso da função sistólica global (FE estimada em 54%). Função diastólica e pressões de enchimento normais. Ventrículo direito não dilatado com função sistólica conservada. Discreta regurgitação mitral. Sem dilatação auricular esquerda.

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Após o Ecocardiograma, devido às alterações da contractilidade e à sintomalogia do doente, foi considerada a não realização da prova de esforço, por poder se tratar de um possível quadro de angina instável. No entanto decidiu-se pela realização da mesma, sempre com o Cardiologista presenta na sala. A prova de esforço revelou no ECG basal a presença de ondas Q inferiores. O esforço foi interrompido aos 01:41 minutos por presença de infradesnivelamento de ST em v4-V6, máximo de 2.9mm em V5, acompanhado de dor precordial tipo “ardor”.


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Devido à alta probabilidade da existência de doença coronária significativa, já com alterações da cinética segmentar e com prova de esforço positiva com critérios de gravidade, foi proposta ao doente consulta de cardiologia nas nossas instalações nesse mesmo dia, tendo o doente aceite a nossa sugestão. Na consulta foi decidido o encaminhamento do doente para coronariografia, que foi realizada no Hospital de Santa Cruz no próprio dia.

Discutiremos os resultados da coronariografia mais à frente, sendo que para já faremos uma revisão bibliográfica da importância da Ecocardiografia no diagnóstico e acompanhamento de doentes com doença coronária.

O que diz a literatura sobre o ecocardiograma no contexto de EAM:

A Ecocardiografia é hoje em dia um dos exames de diagnóstico mais importante na área da Cardiologia, devido ao seu fácil acesso, por ser um exame não invasivo e cómodo para o doente, que pode ser feito de modo seriado, para investigação e acompanhamento de várias patologias cardíacas.

A doença coronária e mais especificamente o enfarte agudo do miocárdio (EAM) são nos países mais ricos e desenvolvidos, uma das entidades que mais contribuem para a liderança das doenças cardiovasculares nas taxas de mortalidade e morbilidade. Trata-se portanto de um sério problema de saúde pública ao qual devemos dar a devida atenção, quer no diagnóstico, que no acompanhamento dos doentes que sofreram de EAM.

No doente com sintomatologia compatível com síndrome coronário agudo, que procura o serviço de urgência, o ECG e o estudo das enzimas cardíacas são os primeiros exames a serem efetuados para o diagnóstico de EAM. No entanto, por vezes, estes exames podem ser não conclusivos. Nesses casos o ecocardiograma pode ser essencial quer no diagnóstico, quer para ajudar a excluir outras possíveis causas de dor precordial, tal como a disseção aórtica.

Mesmo que o diagnóstico de EAM seja feito sem a ajuda do ecocardiograma, este deve ser feito assim que possível, sendo recomendado nas 24-48h pós-EAM, pois permite avaliar a função ventricular global, alterações da motilidade regionais, extensão da área de enfarte e repercussões hemodinâmicas.

O ecocardiograma é também importante na fase aguda do enfarte do miocárdio para a exclusão de possíveis complicações mecânicas, especialmente se o doente sofrer de detioração clinica súbita, nomeadamente hipotensão, choque ou identificação de sopro anteriormente não existente. As principais complicações e que levam a um risco elevado de mortalidade são:

Rutura do septo interventricular; Rutura músculo papilar; Rutura da parede livre;

Estima-se que mais de 70% dos doentes sobrevivem à fase aguda do EAM. No entanto após o enfarte do miocárdio observa-se um processo de remodelação miocárdica, que pode durar meses e cuja magnitude é determinada pela localização e extensão da área do enfarte, bem como pelo tempo que demora a revascularização da coronária ou coronárias afetadas. É então necessário que os doentes com antecedentes de ESM sejam reavaliados rotineiramente, sendo o Ecocardiograma um exame chave, pois permite uma avaliação seriada de diversos indicadores da função ventricular, essenciais na avaliação prognóstica do risco de Insuficiência Cardíaca e de taquiarritmias ventriculares, que podem colocar em causa a sobrevida do doente.

O estudo ecocardiográfico no doente com antecedentes de EAM deve incidir nos seguintes aspetos:

Avaliação da função sistólica global do ventrículo esquerdo, com estimativa dos volumes tele-diastólico e tele-sistólico; Avaliação da cinética segmentar do ventrículo esquerdo; Avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo. Avaliação da função sistólica do ventrículo direito; Despiste de complicações pós-EAM, nomeadamente aneurismas/pseudo-aneurismas e trombos; Avaliação repercussões hemodinâmicas, concretamente, regurgitação mitral e hipertensão pulmonar.

O estudo e avaliação da função global do ventrículo esquerdo, segundo as últimas guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, deve ser efetuada através do cálculo da Fração de Ejeção, derivada do cálculo biplanar do volume tele-diastólico e tele-sistólico, usando o método de Simpson. No entanto este método tem duas grandes limitações “técnicas”, pois necessita de boa janela acústica para boa visualização de todo o endocárdio e correta estimativa dos volumes e os valores obtidos apresentam grande variabilidade inter-observador e intra-observador. Felizmente, e com o avanço tecnológico, novos métodos de imagem, nomeadamente a ecocardiografia tridimensional e novos algoritmos de deteção automática do contorno endocárdico, apresentam boas perspetivas de melhorar significativamente estas duas limitações.

Outros métodos de avaliação da função sistólica global estão a ser investigados e validados, com particular ênfase no método de avaliação de deformação miocárdica (“strain”). Apesar de ainda não estar a ser usado no dia-a-dia da prática clinica, os estudos já efetuados, indicam que o parâmetro de deformação longitudinal global (global longitudinal strain) apresenta um valor prognóstico superior ao da fração de ejeção.

Para além do estudo global da função sistólica, devemos também avaliar alterações da cinética segmentar das paredes ventriculares. Para que existam alterações segmentares é necessário que no enfarte exista pelo menos um envolvimento transmural de 20%. A análise segmentar deve incidir na avaliação do espessamento sistólico da parede e não no seu deslocamento.

Normalmente é usado um modelo de 16, 17 ou 18 segmentos, cuja diferença está na segmentação da região apical do ventrículo esquerdo. Esta avaliação segmentar é importante pois permite não só avaliar a localização do enfarte, bem como a sua extensão, mas também fornece indicação do território coronário afetado. Pode ainda ser usado um score de motilidade segmentar, em que cada segmento é classificado com o score de 1 a 4, conforme a sua motilidade (1=motilidade normal ou hipercinética; 2=hipocinécia; 3=acinécia; 4=discinécia), sendo depois feita a média dos scores. Quanto maior o score, maior a extensão do enfarte e maior a probabilidade de ocorrência de complicações.

O estudo e avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo tem nos últimos anos ganho especial importância, graças a técnicas de imagem mais recentes como o doppler tecidular, que permitiram o aparecimento de novos parâmetros de análise, que em vários estudos demonstraram ser importantes fatores preditivos para o risco de Insuficiência cardíaca e morte. O estudo da função diastólica é feito essencialmente através da análise do fluxo transmitral por doppler e o estudo das velocidades de deslocação do anel mitral no septo e parede lateral recorrendo ao doppler tecidular. Os dados obtidos com estas duas técnicas ajudam na gradação da disfunção sistólica, permitindo também estimar se as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo estão normais ou elevadas.

Estudos recentes têm demonstrado que a disfunção sistólica do ventrículo direito é um factor independente e com valor prognóstico importante na sobrevida destes doentes. Deste modo é recomendado que no estudo ecocardiogáfico seja feita a análise e estudo da função sistólica ventricular direita. Para tal existem vários métodos, cada um com limitações específicas, sendo recomendável a sua conjugação quando há a suspeita de disfunção sistólica. Esta dificuldade no estudo do ventrículo direito está relacionada com a sua geometria e posição anatómica, sendo que com o desenvolvimento da ecocardiografia tridimensional muitas destas limitações poderão ser minimizadas.

Como já referido anteriormente na fase aguda do EAM existe o risco de ocorrência de complicações com alto risco de mortalidade, no entanto, existem outas complicações que podem aparecer em fases mais tardias, as quais devem ser despistadas na realização do ecocardiograma. Estas complicações incluem a formação de aneurismas ou pseudo-anerismas e a formação de trombos.

Associado ao EAM temos frequentemente a presença de repercussões hemodinâmicas, sendo de salientar a regurgitação mitral, a qual deve ser quantificada no Ecocardiograma. Embora possa ser considerada ligeira em repouso, a regurgitação mitral pode aumentar de severidade com o esforço. A dilatação auricular esquerda é outros dos parâmetros a ser vigiado, bem como a presença e quantificação de hipertensão pulmonar. Todos estes parâmetros apresentam valor preditivo independente para o risco de Insuficiência Cardíaca.

Discussão:

Estamos na presença de um doente com provável EAM com 2 meses e num quadro clinico sugestivo de angina instável.

A coronariografia revelou 3 lesões, com oclusão da coronária direita, suboclusão da circunflexa distal e estenose de 51-70% da descendente anterior. Estas lesões são compatíveis com as alterações encontradas no ecocardiograma, pois normalmente a parede inferior é irrigada pela coronária direita e a parede posterior pela coronária direita ou circunflexa.

O doente foi proposto para cirurgia, efectuada 2 semanas depois, com duplo bypass (pontes para a DA e DP).

Neste caso o diagnóstico de EAM foi feito relativamente tarde, devido ao facto do doente não ter recorrido aos serviços de saúde aos primeiros sintomas, só socorrendo-se ao médico de família devido à presença de angor e dispneia de esforço nas semanas seguintes.

Felizmente neste caso não ocorreram complicações severas na fase aguda do EAM, tendo-se observado no ecocardiograma feito por nós uma área de enfarte localizada na parede inferior e posterior, sem compromisso hemodinâmico significativo e com função sistólica global não comprometida. No entanto, e como já vimos o processo de remodelação miocárdica pós-EAM pode durar vários meses, é recomendável que este doente seja seguido em consulta, com realização de exames regulares para monitorizar possíveis deteriorações dos parâmetros que prognosticam um maior risco de Insuficiência Cardíaca, de modo a que se possam tomar decisões clinicas que diminuam esse risco, aumentando assim a sobrevida destes doentes.

Conclusão:

A Ecocardiografia tem neste momento um papel crucial no diagnóstico e acompanhamento de doentes com patologia coronária, especialmente aqueles com antecedentes de EAM.

O fato de ser um exame economicamente acessível, não invasivo, sem radiações e que permite uma avaliação seriada de diversos parâmetros que permitem avaliar o risco de desenvolvimento de Insuficiência cardíaca, torna-o um exame crucial no seguimento destes doentes.

Com o desenvolvimento de novos métodos de imagem e novos algoritmos no tratamento de imagem ecocardiográfica, devemos de esperar que no futuro o papel de Ecocardiografia seja ainda mais importante, pois algumas da limitações actualmente presentes deverão ser minimizadas.

Bibliografia:

Esmaeilzadeh M, Parsaee M, Maleki M. The Role of Echocardiography in Coronary Artery Disease and Acute Myocardial Infarction. J Teh Univ Heart Ctr 2013;8(1):1-13.

FLACHSKAMPF, F.A. [ et al ] – Cardiac Imaging after myocardial infarction . European Heart Journal – Cardiovascular Imaging [em linha] : 32 (2011) 272-283 . [ Consult. 22 abr. 2016 ] . Disponivel na internet: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/32/3/272.full.pdf

LANG, Robert M. [ et al ] – Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults : An update from the American Society of Echocardiography and the European Assciation of Cardiovascular Imaging . European Heart Journal – Cardiovascular Imaging [em linha] : 16 (2015) 233-271 . [ Consult. 22 abr. 2016 ] .
Disponivel na Internet : http://ehjcimaging.oxfordjournals.org/content/ejechocard/16/3/233.full.pdf

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